Pressa ned sjukskrivningstiderna! Sänk sjukersättningen! Utbrändhet är en myt! Så låter det från regeringen - och Dagens Nyheters ledarsida. Sjukfrånvaron ligger i dag långt under 1990-talsnivån. Men utbudet av arbetskraft ska öka och arbets-inkomsterna minska. Hans Isaksson, själv läkare, granskar en kampanj.

Borgerliga debattörer i sjukskrivningsfrågor - och de är vid det här laget rätt många - älskar att polemisera mot en föregiven motpart, som påstås hävda att upphovet till all ohälsa, fysik och psykisk, i samtiden finns i "arbetet". I egenskap av motpart skulle jag hålla med. Benbrott, förkylningar och spindelfobier kan man få ändå. Allt kommer uppenbarligen inte direkt ur arbetet, även om forskningen brukar tillskriva uppåt 50 % av orsakerna till ohälsa till den direkta arbetssituationen.

Det fanns däremot en tid i den moderna psykiatrins barndom då dåtidens modediagnos var"neurasteni", som 1869 beskrevs och döptes av den amerikanske läkaren George Beard i A practical treatise on nervous exhaustion. Den infördes i den svenska diagnosförteckningen 1890 och tillskrevs huvudsakligen "överansträngning" i arbetet:

"Jag arbetar träget från klockan 8 på morgonen till klockan 10 på aftonen. Jag har knappast tid att äta; vanligen äter jag på stående fot kallnad och smaklös mat. Om kvällen klockan 10 är jag så trött, att det är med stor svårighet jag orkar avsluta mina böcker. Under natten surra dagens affärer om i mitt hufvud, så att jag knappast förr än fram emot morgonen får njuta någon hvila. Då jag stiger upp, är jag genomtrött och får lof att dricka några glas konjak för att åter bli arbetsför." (Patientberättelse ur Viktor Wigert, Psykiska sjukdomstillstånd, Stockholm 1927)

Denna fallbeskrivning av en stressjukdom, innan begreppen stress och utbrändhet fanns, handlar typiskt om en välbeställd affärsman vid förra sekelskiftet. Eftersom neurastenin huvudsakligen ansågs drabba personer med själsliv ansågs lägre samhällsklasser vara immuna. "Vilden", dvs. kroppsarbetaren, kan inte drabbas: "hon läser icke, hon skrifver icke, hon räknar icke. Hon har ingen framtid, utan endast en samtid /.../ hon är som en brasa, ett batteri, en klocka" (Beard 1869, citerad av Karin Johannisson.)

Dessutom ansågs ofta de lägre klassernas allmänt erkända lättja ha en skyddsfunktion.

Könet vållade liknande problem, särskilt som diagnosen i bl.a. Sverige tenderade att bli en kvinnosjukdom, liksom i dag "utbrändhet", vilket gör att den har lägre status än "neurastenin". Eftersom intellektuell överansträngning inte gärna kunde kopplas till kvinnan, tvingades man laborera med kvinnospecifika förklaringar. Många utvecklade temat hur de övre samhällsskiktens kvinna, infångad i den sociala konvenansens tvångsmässighet, långsamt tömdes på energi för att slukas av trötthet, kraftlöshet eller smärtor - se Strindberg och Freuds och Axel Munthes patientklientel!

6206_01.jpgBild: Robert Nyberg (ur Gomorron! Läggdags! Alfabeta 2007).

Den vanligaste psykiatriska diagnosen under det senaste halvseklet, utmatt-ningssyndrom (s.k. utbrändhet) har, liksom tidigare nervtrötthet, kroniskt trötthetssyndrom och yuppiesjukan intill förväxling likartade sjukdomsbilder. Tillstånd som fibromyalgi, multipel kemisk överkänslighet, el-känslighet och sjukahus-sjukan har i många fall överlappande drag, även om sannolikt arvsfaktorer och fysiska miljöfaktorer i större eller mindre omfattning här anses involverade. Men att det rör sig om stress är de flesta i dag ense om.

Att stress var en utlösande faktor såväl för psykiskt som kroppsligt illabefinnande och sjukdom hade redan på 1800-talet demonstrerats i djurförsök, där råttor placerats under extrema stressituationer i s.k. hjulburar. Stress anges därtill i dag - troligtvis med rätta - som en underliggande, bidragande eller utlösande faktor bakom praktiskt taget alla kroppsliga sjukdomar, inklusive förkylning.

Den moderna definitionen av stress myntades av den tysk-kanadeniske fysiologen Hans Seyle som "diskrepansen mellan de krav en individ upplever och förmågan att motsvara dem, alltså ett slags fysisk och mental belastning". Varken nervositet eller stress definieras som sjukdom, inte ens som sjukdomsliknande tillstånd, däremot som orsak till sjukdom. Båda griper i hög grad in i de diagnoser som under det senaste århundradet präglat folks psykiska ohälsa: neurasteni, nervtrötthet, kroniskt trötthetssyndrom, utbrändhet.

Idéhistorikern Karin Johannisson skriver i den läsvärda uppsatsen När otillräckligheten bytte namn1:

"Modern stressforskning pekar just på de sofistikerade samspelen i den stressrelaterade ohälsan mellan å ena sidan kroppens nerv-, hormon- och immunsystem, å den andra individens sociala och existentiella villkor. Det innebär att problemet inte bara är en medicinsk angelägenhet, utan ytterst ett politiskt och humanistiskt ansvar.

Tröttheten under de samtidsanpassade namnen kroniskt trötthetssyndrom och utbrändhet kan tolkas som gränsvärden för individens fysiska och psykiska anpassningsförmåga; bortom dem motarbetar samhället sin egen rationalitet. Ett handlingsprogram kan formuleras riktat mot negativa arbetsstrukturer, organisationer och mekanismer, men också mot negativa kulturella värden som kontroll-, prestations- och statushets, överarbete, förlorad kollektiv identitet och kult av den unga, osårbara kroppen."

Mycket tyder på att denna allmänna analys är riktig. Den moderna diagnosen "utbrändhet" (som visserligen inte står i sjukintygen) förlägger hela orsaken till individerna. De drabbade har inte "hållit måttet", men själva måttet ifrågasätts inte.

Nej, det är inte arbetet i sig, inte generna eller den fysiska miljön som framför allt gör oss sjuka. Det är samhället och vår position däri. Men detta samhälle, tyvärr det enda vi tills vidare har, präglas allt mer av kapitalismen, dess vidriga och alltmer ohämmade rovdrift på människor och dess vittomfattande konsekvenser för samhälle och individ.

Många människor vore benägna att hålla med Johannisson. Eftersom människornas natur torde förändras mycket långsamt, medan däremot samhället och ekonomin hon lever i tjugofyra timmar om dygnet ständigt och snabbt förändras, så är det i samhälle och ekonomi man måste söka såväl orsaker som motmedel mot det epidemiska, psykiska illabefinnandet. Motargumenten från försvarare av systemet har därför med tiden blivit mer sofistikerade och de skulle aldrig fungera, om de inte, liksom alla pseudoargument, synbarligen innehölle en nypa sanning.

Anders Isaksson, som redan i När pengarna är slut (1992) och Alltid mer, aldrig nog (1994) på nytt öppnade eld mot de arbetandes välfärd, beskriver dem nu i alla fall inte som själlösa illitterata robotar, utan som rationellt kalkylerande individer som i alla fall tycks ha läst in sig på sina sociala rättigheter och därför använder sina kunskaper för att hålla sig undan arbete. Senast var det på 50-talet som den svenska välfärden hade varit under attack för att göra oss liknöjda och självmordsbenägna. Såtillvida hade Isaksson rätt att ingen skulle kunna sjukskrivas utan sjukförsäkring, och ingen lyfta socialbidrag utan socialväsende.

Mera svepande och vulgärt, men i sam-ma anda, fastslår Bo Södersten, i Da-gens Nyheter 1990, att "människor är inga änglar" apropå 1980-talets ökande sjukfrånvaro. I stället är de själviskt kalkylerande varelser, som utnyttjar välfärdssystemet när de kan, för att optimera de egna livsprojekten. Som en sentida efterföljare ekade Alf Svensson vid början av millenniet när han förklarade den ökande sjukligheten med dålig moral och bidragsfusk och fick med sig 46 procent av Aftonbladets läsare - d.v.s. när det gällde grannen, inte dem själva.

Det paradoxala är att borgerliga tänkare som dessa ofelbart föreslår "mera" egoism och mera marknad som enda botemedel mot människornas själviskhet. Thomas Hobbes för 500 år sedan var mera rätlinjig när han föreslog diktatur som enda botemedel mot människornas uselhet.

6206_02.jpgDiagnosen "utbrändhet" förlägger hela orsaken till individerna. De drabbade har inte "hållit måttet", men själva måttet ifrågasätts inte. Bild: Robert Nyberg.

Mera subtilt resonerar den delvis sjukvårdskunniga Hanne Kjöller till synes i Dagens Nyheter (Alla följande citat av Hanne Kjöller är hämtande ur det otal inlägg som hon under senare år publicerat i DN.):

"Jag har aldrig hört någon hävda att man inte kan bli allvarligt sjuk av långvarig stress. Jag har aldrig hört någon ifrågasätta att man genom att mäta mängden stresshormoner kan se hur sjuklig stress orsakar fysiologiska förändringar. Jag har aldrig hört någon påstå att utmattningsdepression/utbrändhet inte existerar."

Detta skulle kunna få oss att tro att Kjöller verkligen erkände att det vid den tiden ökande antalet sjukskrivna berodde på att folk faktiskt var mer sjuka. Men icke:

"Det jag, och några andra, har reagerat på är omfattningen. Och att så många insjuknande samtidigt."

Kjöllers lilla eftersläng mot de sjukskrivna ser ut att antyda att stressrelaterad sjukdom likafullt inte är någon sjukdom, och eventuellt ändå bottnar i folks dåliga moral. Kjöller har själv varit nere på en turistort och mycket riktigt funnit sjukskrivna damer i bikini, som visserligen var både gamla, hjärtsjuka eller utbrända, men minsann både var solbrända, tatuerade och som RÖKTE:

"Därutöver funderar jag över hur det är möjligt att den som är så totalt dränerad på ork att hon är helt arbetsoförmögen har kraft att ... bege sig ut till Arlanda och sedan på plats anmäla sig själv till diverse utflykter och aktiviteter?"

Kjöllers argument vittnar, förutom att hon tycker väldigt illa om underklass som inte är i arbete, om att hon är dåligt informerad om de psykiatriska sjukdomarnas historia och deras epidemiologi. Annars skulle hon inte bli så upprörd över att många insjuknar vid samma tid. Hennes argument har ofta samma tyngd och djup som socialförsäkringsministerns försäkran om att hon själv varit utbränd men botades efter tre dagar.

Kjöller är en av de mest medieexponerade och samtidigt mest (selektivt) pålästa kritikerna, som grundligt undersökt orsaken till att vi är så sjuka. Hon har därvid funnit att:

Det är aldrig jobbets fel att vi är (lång-tids-)sjukskrivna. Den faktor som enligt de flesta bedömare är en nyckel till förståelse för en ökad psykisk ohälsa - produktionsförhållandena och arbetsmiljön - nämns i de tiotals spaltmeter som Kjöller genom åren har ägnat åt sjukskrivningarna på cirka tre rader, som dock innehåller ett råd: den som vantrivs skall byta arbetsplats, inte vara sjukskriven. Detta råd gavs då arbetslösheten vad som störst, t.ex. till utsjasade byggnadsarbetare eller hemsamariter i 58-årsåldern, vilket vittnar om minimalt engagemang och insikt om de arbetandes villkor. Helt i enlighet med detta lägger Kjöller skulden på de sjukpensionerande och långstidssjukskrivna för att en stor del av dem både skulle kunna, och nästan alltid vilja, arbeta - om arbetsköparna bara ville betala dem för ett arbete som till art och volym skulle vara anpassat till deras förmåga. Detta gäller även nu, när "hjulen går för fullt".

Det är svenskarnas feghet och egoism som gör oss sjuka. Undvikande, ältande, rättighetstänkande och självupptagenhet har blivit en del av den svenska kulturen. Det föder psykisk ohälsa.

Det är läkarnas felatt vi är sjuka: "Det finns mycket som talar för att vi lagt tröskeln för mentala sjukdomar för lågt, att vi producerar psykiska sjukdomar i stor omfattning. I stället för att prata om folksjukdomar måste vi analysera vad som utlöser och vidmakthåller dessa symtomdiagnoser."

Det är förstås (i synnerhet) de socialdemokratiska politikernas feghet: "Långt, långt senare började parti efter parti öppna för möjligheten att det kunde finnas ett överutnyttjande alternativt en glidning i synen på arbetsoförmåga på grund av sjukdom. Och så började de prata rehabilitering. Problemet var alltså inte sjukskrivningsexplosionen utan hade förskjutits till det som politikerna angav som brist på samordning och rehabilitering. Det blev den politiskt ofarliga slutsatsen."

Men framför allt är det rehabiliteringens fel: " de fåtal rehabiliteringsstudier som finns snarare påvisar negativa effekter. Antoinette Hetzler har med sina medförfattare i boken Sjuk-Sverige visat att 34 procent av dem som rehabiliteras återgår i arbete jämfört med 56 procent av dem som inte rehabiliteras. Förtidspensionering är betydligt vanligare bland de rehabiliterade än bland dem som inte fått någon behandling."

Det finns skäl att med Kjöller - och nu med även Försäkringskassan - tro att försöken att få igång patienter med utmattningssyndrom genom s.k. arbetsinriktad rehabilitering inte varit någon övertygande succé. Det är dessutom glädjande att notera att Kjöller, som förvisso tidigare inte direkt varit emot att vårdarbetare liksom alla andra börjar bedriva privat verksamhet, nu ifrågasätter inte bara vissa odokumenterade metoder som florerar där (t.ex. öronakupunktur, örtté och tai-chi) och resultaten hos diverse avknoppade eller nyetablerade rehabiliteringsverksamheter, utan därtill de privata huvudmännens försök att visa sin effektivitet.

6206_03.jpgHanne Kjöller i aktion. Dagens Nyheter 15 augusti.

Men den slutsats hon drar av Hetzlers studie har mindre hållbarhet. Eftersom endast svårare fall remitteras till rehabilitering kunde hon på samma sätt visa att folk med bröstsmärtor som åker i ambulans till akuten i större utsträckning avlider än de som går till jobbet som vanligt. Det är samma pseudoargument som det ofta hörda att "ju längre en människa är sjukskriven, desto större risk att hon blir sjukpensionär" - analysera denna utsaga om ni kan!

Men framför allt det en fråga om rätt, dvs. Kjöllers, attityd:

"Sjukdom, värk och trötthet betraktas som något som drabbar. Det är förstås i viss mån sant. Men därutöver är sjukdom, värk och trötthet något man har att förhålla sig till. Och huvudansvaret för att man i det läget gör det bästa av situationen ligger på individen. Det är trots allt hon som ska fortsätta att leva sitt liv. Och ansvaret för det är alldeles för stort för att läggas på någon doktor, försäkringskassa eller ens regeringen."

Det är inte fråga om hur man har det, utan om hur man tar det. Det är delvis sant, och vad kan vi göra i övrigt?

Det vore fel att beskylla Kjöller för att överösa oss med en mängd förslag att göra något åt den ökade sjukligheten - som för övrigt sedan 2-3 år håller på att återgå till 1997 års nivå - utöver moralisk upprustning, sluta dalta med de sjukskrivna och det vanliga att upplösa folket och välja ett nytt.

I allt väsentligt har hon dock fått se sina intentioner genomförda av myndigheterna.

Exempelvis kom i somras Socialstyrelsen med "riktlinjer" för läkare om rekommenderad längd för sjukskrivning vid vanliga åkommor, som var helt i Kjöllers smak. Vi saxar ur dem:

"Utmattningssyndrom (Utbrändhet) Nya riktlinjer. - I normalfallet 0 dagar. Vid betydande sömnsvårigheter initialt 3 veckor, och efter etablerad åtgärdsplan gradvis återgång i arbetet inom 12 veckor.

Depression. I dag - 341 dagar. Nya riktlinjer - 0 dagar vid lindrig depression. 3 månader för måttlig depression. Allvarlig depression 6 månader.

Ryggskott (akut lumbago). I dag - 200 dagar. Nya riktlinjer - 1 vecka om personen har ett fysiskt lätt/medeltungt arbete. 2 veckor vid tungt arbete.

Hjärtinfarkt. I dag - 118 dagar. Nya riktlinjer - 4 veckor på heltid och lika länge på deltid, men vid komplikationer kan arbetsförmågan bli helt nedsatt. " Etc.

En rekommendation av detta slag innebär inte en laga förordning, men för läkarkåren innebär det att den som i upprepade fall inte agerar i enlighet med den måste vara beredd att inför kontrollmyndigheten och inte minst inför Försäkringskassan förklara varför. I synnerhet bäddar detta för övergrepp mot den enskilda sjuklingen, inte minst från mera oerfarna sjukskrivare, som är mera rädda för Socialstyrelsen än för att behandla en patient illa.

Den expertgrupp som utfärdat rekommendationerna understryker att det inte finns några hårda data som skulle stöda vare sig dessa eller nuvarande praxis. Detta bör tolkas så att rekommendationerna är relativt godtyckliga och starkt influerade av den rådande tidsandan bland politikerna, inte bland vårdgivarna eller de sjuka.

En betydande politisk tänkare skrev för några år sedan i dessa spalter om vad som de styrande kunde tänkas företa sig för att möta det sedan några år ökande antalet sjukskrivna och förtidspensionerande i Sverige. Han föreslog

1) absolut ingenting åt de sociala, miljömässiga och ekonomiska faktorer som måste ligga bakom den ökande sjukligheten

2) minska sjukförmånerna

3) göra det svårare att för läkare att sjukskriva och för den sjuka att bli sjukskriven

4) på sikt avskaffa den offentliga sjukförsäkringen.

På åtminstone tre av dessa fyra punkter gissade tänkaren rätt - dvs. 25 procent bättre än flertalet ekonomijournalister och t.o.m. snäppet bättre än SMHI. I den mån man inte bedömer att de minskade förmånerna för sjuka och förtidspensionerade innebär ett första steg till att ersätta Riksförsäkringsverket med ett privat försäkringssystem beror detta troligtvis på att ett sådant system vore dyrare, och att exemplet USA har varnat oss.

Rekommendationerna ovan från Socialstyrelsen speglar den panik som påstods gripa de styrande sedan ohälsotalen och sjukfrånvaron under åren 1997-2003 snabbt steg - dock inte högre än till 1989 års nivå. Den uppmuntrades av hetskampanjen mot de sjukfrånvarande, ofta anförd av nyliberalerna i Dagens Nyheter, vilka i detta sammanhang passat på att göra sig av med resterna av socialliberalismen - nu skälld för "snällism". Denna gång gick dock regeringen på pumpen och fick, efter våldsamma reaktioner från allmänhet och vårdgivare, tillfälligt slå till reträtt. Men efter en "karensmånad" spikade Socialstyrelsens expertgrupp sina nya riktlinjer - nu utan stora protester. Nu pågår över hela landet kurser för att äntligen "lära" läkare att sjukskriva - dvs. att inte göra det. Socialförsäkringsdepartementet skisserar nu på en reform som ministern anser skall medföra "betydande minskningar" av utgifterna för sjukförsäkringen. Man stöder sig på Riksrevisionens formellt korrekta anmärkning att "sjukfallen rullar på utan mål och mening" - även om varken Riksrevisionen eller regeringen har något annat botemedel i beredskap än hårdare bandage mot de sjukskrivna. Sjukförsäkringen har, enligt socialförsäkringsminister Christina Husmark Pehrsson (m), hittills varit för "mjuk" och tagit för stora hänsyn till läget på arbetsmarknaden. Den som säger nej till ett annat jobb, även mot lägre lön, förlorar sin sjukpenning. De regler som har funnits har inte tillämpats fullt ut. Att detta i allmänhet berott på att sjukskrivna med begränsad arbetsförmåga har varit och förblir mycket oattraktiva på arbetsmarknaden - annat än till svältlön - verkar ministern ovetande (?) om.

Den politiskt inducerade omskolningen av läkarna startar när kostnaderna för sjukförsäkringen åter är nere under den andel av BNP som de hade för 20 år sedan. Vid slutet av år 2007 hade ohälsotalet sjunkit under 50 konsekutiva månader. Detta antyder att alliansregeringens politik mot de sjukskrivna inte är taktiskt utan strategiskt motiverad. Ett högre syfte måste förutsättas för kampanjen, likt för "kriget mot terrorismen". Syftet att så långt möjligt öka utbudet av arbetskraft kvarstår ju och därmed nedpressningen av de arbetandes inkomster, oberoende om en enda svensk är sjukskriven eller pensionerad eller inte. Det är en skärpning av denna politik, som redan den socialdemokratiska regeringen sedan länge fört, som nyttiga idioter som Hanne Kjöller bereder väg för, även om de må ha trott de sysslade med sjukvårdspolitik.

Noter

  1. Johannisson, Karin, När otillräckligheten byter namn: Ett idéhistoriskt perspektiv på den nya ohälsan, ur Bengt Arnetz & Rolf Ekman, red., Samhället, individen, molekylerna. 2002.