Sjukvårdkostnaderna kommer att öka. Men väljer vi en ojämlik, kostnadskrävande, privat-halvprivat sjukvård eller en jämlik, kostnadskrävande, skattefinansierad sjukvård? Den tudelade välfärden hotar.

Hur ska den framtida välfärden finansieras? Hur får vi råd med högklassig sjukvård åt alla? Låt oss först och främst konstatera att välfärd tenderar att vara allra dyrast i ojämlika och tudelade välfärdsmodeller. Det klassiska exemplet är USA, som gör av med hela 17 procent av sin bruttonationalprodukt (BNP) på sjukvård, trots att miljontals människor inte har laglig rätt till densamma.

Även i Sverige rör vi oss mot en tudelad välfärd. Det tydligaste exemplet är just sjukvården och den snabba framväxten av privata sjukvårdsförsäkringar, som i dag tecknas av var tionde svensk i arbetsför ålder. Med en privat sjukvårdsförsäkring garanteras försäkringstagaren snabb tillgång till vård, oftast hos en privat vårdinrättning som också tar emot offentligt finansierade patienter i enlighet med det långsammare förlopp som regleras via den offentliga vårdgarantin. I försäkringarna ingår även en rad andra tjänster, bland annat en vårdsamordnare som ansvarar för snabb bokning hos de privata vårdgivarna.

Framväxten av ett parallellt sjukvårdssystem ligger i linje med det som har kallats Den gömda välfärden. Den kallas så därför att den inte syns. Det är en välfärd som delvis är offentligt finansierad men sällan finns med i statistiken över offentliga utgifter. Den gömda välfärden och den "synliga" välfärden bildar det som har kallats för Den tudelade välfärden.

Vad är en tudelad välfärd? Det är två helt olika men statligt understödda välfärdsstater inom en och samma nation, en synlig välfärdsstat riktad till mindre bemedlade grupper och en gömd välfärdsstat riktad till mer bemedlade grupper. I den tudelade välfärden uppstår ofta en spricka mellan dessa båda välfärdsstater, där många människor tenderar att ramla ner.

Måste vi röra oss mot en tudelad välfärd? Är det en slags ekonomisk nödvändighet som tvingar oss att skapa fler privata och halvprivata välfärdslösningar? Den tudelade välfärdens förespråkare vill gärna framställa det så. De offentliga välfärdstjänsterna blir dyrare för varje år, resonerar de, och därför kommer vi inte ha råd med dem i framtiden.

Den tudelade välfärdens förespråkare lutar sig mot den amerikanske ekonomen William Baumol och hans så kallade kostnadssjuka, enligt vilken tjänster blir relativt sett dyrare över tid eftersom det är svårare att utveckla produktiviteten i tjänstesektorn jämfört med varusektorn.

Tyvärr har den tudelade välfärdens förespråkare missuppfattat Baumols teorier helt och hållet. Detta trots att Baumol själv har gjort allt för att missförstånd ska undvikas.

Gång på gång betonar William Baumol att kostnadssjukan är en fullt naturlig del av varje samhälles utveckling. Gång på gång påpekar han att ett samhälle som blir rikare och rikare kommer att ha allt större möjligheter att bekosta en allt bättre välfärd för alla sina medborgare.

Hur kan man tro att ett samhälle som blir rikare får allt större svårigheter att finansiera en välfungerande välfärd för alla medborgare? I vad bottnar detta enligt Baumol samhällsfarliga missförstånd kring hans egna teorier?

Missförståndet bygger på ett ensidigt fokus på det vi kan kalla Baumols första sats, nämligen att tjänster blir relativt sett dyrare över tid. Men om något blir relativt dyrare så måste samtidigt något bli relativt billigare. Och om något blir billigare så kommer man att ha råd med det som blir dyrare, särskilt som prisförskjutningen endast sker om samhället blir allt rikare.

För Baumol är det faktiskt de allt billigare varorna som är det stora problemet med rådande samhällsutveckling. Ju rikare vi blir desto fler varor kommer vi att kunna köpa, vilket är ett hot mot miljön.

10901_01.jpgUSA:s befälhavare i regionen besöker en militärbas i Egypten. U.S. Air Force photo, Amanda Stanford.

10910_01.jpg

Men vad händer om vi inte får en fortsatt produktivitetsökning i framtiden? Ja, då får vi inte heller någon kostnadssjuka, eftersom denna "sjuka" endast "drabbar" samhällen som blir rikare. Om produktiviteten mot förmodan skulle avstanna, då kommer inte välfärdstjänsterna att bli "allt dyrare" över tid.

Men låt oss ta det från början. Låt oss titta lite närmare på Baumols teorier och belysa varför kostnadssjukan inte alls får de dystra konsekvenser som den tudelade välfärdens förespråkare vill att den ska få. Med Baumols egna ord får den omtalade sjukdomen tvärtom en happy ending där vi har allt större förutsättningar att finansiera välfärden i framtiden.

Det klassiska exemplet på produktivitetsproblemen i tjänstesektorn är en konsert av Beethoven framförd av en stråkkvartett för ett par hundra år sedan. Den tar fortfarande lika lång tid att spela och kräver än i dag lika många musiker. Musikerna skulle förstås kunna öka sin produktivitet genom att spela dubbelt så snabbt, men hur skulle det låta? Produktiviteten skulle även kunna ökas genom att avskeda halva kvartetten, men inte heller då skulle det bli samma konsert som tidigare. Stråkkvartetten är ett extremt exempel, men faktum är att många tjänster är svåra att produktivitetsutveckla utan att kvaliteten blir lidande.

Mätt i produktivitetsutveckling har det alltså inte hänt ett skvatt med konserten sedan 1700-talet. På liknande sätt, om än inte lika entydigt, förhåller det sig med ganska mycket inom tjänstesektorn. Jämfört med den rasande utvecklingen inom varusektorn tar det fortfarande förvånansvärt lång tid att klippa sig eller vara hos tandläkaren eller bli serverad på en restaurang.

Frisören skulle kunna ägna fem minuter åt varje kund, men frågan är hur nöjda kunderna skulle vara. Restaurangen skulle kunna rationalisera bort sina kypare, men då skulle det inte vara samma restaurangupplevelse.

Inom tjänstesektorn finns ett stort och viktigt inslag av direktkontakt mellan producent och konsument. För den som köper en bil har det ingen betydelse hur många timmar det tog att producera den, eller hur bilarbetaren klädde sig, eller hur kontakterna med underleverantörerna fungerade, så länge det är en bra bil. Konsumenten har, i egenskap av konsument, inget intresse av vad som händer i fabriken. Samtidigt är det mycket svårare att standardisera produkter inom en rad tjänstesektorer. Från löpande bandet rullar tusentals exakt likadana bilar ut, men frisörens kunder vill alla ha sitt hår klippt på olika sätt.

Det är naturligtvis fullt möjligt att vidta en rad produktivitetshöjande åtgärder även inom tjänstesektorn. Sådant görs hela tiden. Ett av de mest slående exemplen är utvecklingen inom data- och telekommunikation, vilken gjort många tjänsteyrken överflödiga i dagens samhälle.

Som exempel nämner Baumol att han inte behövde någon sekreterare under de sista decennierna av sin yrkesverksamma bana. Alla medborgare märker förstås av denna datarevolution på hundratals olika sätt, exempelvis när vi betalar våra räkningar. Här finns förvisso en viss sorts kvalitetsförsämring jämfört med den personliga kontakten med ett bankbiträde, men de flesta upplever ändå detta do it yourself-samhälle som mer modernt och effektivt.

På tal om modernitet händer det ofta att nya och billiga varor kan ersätta gamla tjänster, som genom kostnadssjukan blivit allt dyrare. I detta sammanhang nämner Baumol hembiträden som ett av de tjänsteyrken som bortrationaliseras genom dammsugarnas, diskmaskinernas och tvättmaskinernas inträde. Här har Baumol uppenbarligen underskattat svenskarnas vilja att gå bakåt och, via skattesubventioner, få det gamla pigsamhället tillbaka.

Vissa produktivitetsökningar inom tjänstesektorn innebär som sagt försämrad kvalitet, medan andra kan vara rena chimärer. Baumol ger ett lustigt exempel på det sistnämnda: polisen ökade sin produktivitet när de började använda polisbilar i stället för hästar. Men samtidigt började även tjuvarna använda bilar, så på det hela taget blev det inga produktivitetsvinster.

Men samtidigt finns en enorm potential till produktivitetsökning även i tjänstesktorn, framför allt via artificiell intelligens och robotisering. Tänk bara vad självgående lastbilar, bussar och bilar skulle betyda för alla lastbils-, buss- och taxichaufförer, och hur all denna mänskliga arbetskraft skulle kunna köra in i andra tjänstesektorer - exempelvis välfärdssektorn.

På grund av ökad produktivitet och påföljande rationalisering sker alltså en kontinuerlig minskning av antalet arbeten inom stora delar av varusektorn, och även inom vissa tjänsteyrken. För ett samhälle i utveckling är det fullt naturligt att arbeten styrs över till den kvarvarande tjänstesektorn, inte minst till välfärden där det finns ett outsinligt behov av arbetskraft.

Det är en fullt naturlig del av samhällsutvecklingen att allt mer resurser styrs över till välfärdssektorn, exempelvis sjukvård. Det har kallats Sjukvårdsekonomins första lag och den tycks gälla över hela världen. I korthet innebär lagen att ju rikare ett land blir, desto större andel av BNP tenderar landet att lägga på sjukvård. Fattiga länder brukar alltså lägga en relativt liten andel av BNP på sjukvård, medan rika länder lägger en allt större del av BNP på sjukvård. När fattiga länder blir rikare genomgår de en transition vad gäller sjukvårdsutgifterna.

Givetvis finns det många sätt att effektivisera sjukvården och göra de ofrånkomliga kostnadsökningarna så små som möjligt. Inom artificiell intelligens finns enorma möjligheter, där två av hundratals exempel är att AI redan är lika bra som läkare på att tolka vissa röntgenbilder gällande frakturer, eller avläsa digitalt skannade bilder för att snabbt upptäcka olika typer av synnedsättning. När Baumol tittar närmare på statistiken visar det sig mycket riktigt att det mesta har blivit mer effektivt över tid, men kostnaderna har ändå ökat då det inte finns något som kan bota kostnadssjukan i ett samhälle som utvecklas.

10910_02.jpg

Så länge som produktiviteten ökar är det alltså helt naturligt att sjukvårdens andel av BNP ökar. William Baumol jämför år 2005 med år 2105. Om produktiviteten skulle fortsätta att öka som i dag, då kommer sjukvården att sluka en mycket, mycket större andel av BNP än i dag.

Är det ett problem? Kommer vi ha mindre över till annat om sjukvården, i ett framtida och rikare samhälle, slukar mer än dubbelt så mycket av de samlade resurserna? Troligen inte. Med fortsatt produktivitetsökning kommer BNP att vara så mycket högre och varupriserna så mycket lägre att vi kommer att ha råd med mer av allt annat trots att vi lägger en allt större andel på sjukvården.

Med ovanstående i minne är det inte konstigt att William Baumol lägger mycket energi på att varna politiker för att gå i de allmänna budgetnedskärningarnas fälla. Sjukvårdsbudgetar ska inte minskas via sänkta skatter. Sjukvårdsbudgetar ska tvärtom ökas via höjda skatter. Politikerna ska inte tro att sjukvårdskostnaderna kan minskas över tid, och journalister måste förstå sig på kostnadssjukans effekter för att kunna föra denna viktiga kunskap vidare till medborgarna.

Baumols slutsatser är enkla men viktiga i den egendomliga debatten om välfärdens framtida finansiering. Om vi som land blir rikare och rikare, vilket det mesta talar för att vi blir, så kommer vi ha råd att konsumera mer produkter än någonsin trots att vi gradvis höjer skatterna för att ha råd med en bättre välfärd.

Om vi mot förmodan inte skulle bli rikare som land betraktat, då kommer vi inte att "drabbas" av den kostnadssjuka som har en relativt fördyrande effekt på välfärdstjänsterna.

I båda fallen kommer vi att ha råd med välfärden i dag och i framtiden, men att drabbas av kostnadssjukan är att föredra eftersom det ger bättre förutsättningar att utveckla välfärden.

Men vad har allt detta med offentligt kontra privat att göra? Frågan bör ställas till den tudelade välfärdens förespråkare, som i en och samma mening gör sig skyldiga till två felaktiga påståenden: eftersom vi inte har råd med välfärden i framtiden, säger de, så måste vi börja privatisera allt mer av densamma.

Slutsatsen att vi inte skulle ha råd bygger alltså på en total missuppfattning, alternativt en förvanskning, av Baumols teorier. Men låt oss ändå, för skojs skull, anta att vi inte kommer att ha råd med välfärden i framtiden. Skulle det i så fall bli billigare bara för att vi privatiserar? Är privata välfärdstjänster på något mirakulöst sätt förskonade från kostnadssjukan?

Naturligtvis inte. Kostnadssjukan slår lika hårt mot privata som mot offentliga välfärdstjänster. För ett samhälle som blir allt rikare finns inget sätt att undkomma de relativa prisökningarna. Det är snarare så att privatiseringar driver upp kostnaderna ytterligare, och dessutom blir ett sådant system väldigt ojämlikt. Det klassiska exemplet är som sagt USA, som trots sin ojämlika sjukvård spenderar en mycket stor andel av BNP på densamma.

Det viktigaste i ovanstående resonemang är att de relativa kostnaderna kommer att stiga oavsett vilken välfärdsmodell vi väljer. Vi kan alltså välja mellan en ojämlik, kostnadskrävande, privat-halvprivat sjukvård och en jämlik, kostnadskrävande, skattefinansierad sjukvård. Eller, annorlunda uttryckt, mellan gradvis högre privata-halvprivata avgifter och gradvis högre skatter. Kostnadsökningen kan se ut på olika sätt och få olika konsekvenser, men hur vi än gör så är den oundviklig. Kostnadsökningen är en naturlig följd av samhällelig utveckling och ett tecken på att vi får det allt bättre. Vilken typ av kostnadsökning vi väljer - offentlig eller privat - beror i första hand på vilket samhälle vi vill ha.

John Lapidus är forskare i ekonomisk historia vid Handelshögskolan vid Göteborgs universitet. Hans senaste bok är Vårdstölden (Leopard förlag, 2018).